當醫生拿數字說話，我們的身體真的聽得懂嗎？

有那麼一陣子，美國人晚上睡覺前還以為什麼都沒變，結果隔天醒來，忽然多了將近一半的人被說成得了高血壓。報紙上好像也紛紛出現大幅標題，提醒大家現在這個問題不能小看。醫生們，有些據說挺有名的，也開始勸大家趕快去量血壓、看診，不然可能會遇到心臟或腦部方面的麻煩，甚至可能危及生命。

其實這種情況，好像跟把疾病定義完全繫在某些數字上有點關係——一旦標準可以用數字來調整，那誰算是生病的人就變得很靈活。有些人覺得這十多年來，特別明顯。因為某些政策規定後，原本掌握這些「正常」數值界線的單位，直接交給專科協會去決定。

舉例像心臟學會，他們可能動個念頭，就能讓膽固醇或者血壓的異常範圍稍微擴大一下。結果一夜之間，又多出了一堆人被貼上相關診斷。另外腎臟科那邊也差不多，有時候他們對於腎功能異常的判定尺度放寬以後，被列入慢性腎臟病名單的人似乎就突然多了起來。

當然啦，也許不是每次調整都影響這麼劇烈。但如果細想，其實只要改個數字，好像能讓好幾十倍的人從「健康」變成「需要治療」。是不是所有人都適合？有人也質疑過這樣做法到底值不值得。不過目前看起來，大部分公眾還是跟著新標準走，只是偶爾會聽到不同聲音罷了。

有時候，像糖尿病、失智症還有皮膚癌這些名詞，似乎越來越容易被貼在一般人身上。怎麼說呢？好像醫學界不斷把「生病」的標準往外拉，只要某些指標稍微偏離，就有人會被歸類成需要治療。有朋友聊過，醫院裡檢查、開藥、找專科醫師這一連串流程，有點像是一種規模龐大的巡迴，大家都想讓各種數字回到那個據說正常的範圍。其實這樣下來，被貼上「有病」標籤的人幾乎超過了一半，甚至可能更多。

這種做法真的有幫助嗎？當然，把血壓、血糖控制得還可以，在不少案例中確實減少了嚴重併發症，也讓一些高風險骨質疏鬆患者的生活品質改善不少。不過，當我們總是緊盯那些數字，而且開始忽略每個人的實際狀況或背景時，好像就出現了一些問題。有時候只為了追求一個漂亮的報告數值，不知不覺間花出去的錢堆積如山，而受益的人卻未必感受到明顯改善。大概沒有人能算清楚，到底燒掉多少資源在這種操作上，但估計金額肯定不是小數目。

偶爾也會聽到，有些「正常」的界線被重新畫得更窄——比如某項檢查以前還算合格，突然之間變成警戒區域。一旦標準改動，一下子又多出大批需要關注和治療的人。這樣一來，每個人都彷彿成了潛在患者，不管真正風險高低如何，全都照章處理。

說起來，這現象讓人聯想到上世紀初Abraham Flexner提出的一些想法。Flexner Report曾經對美國醫學帶來不小衝擊，可是現在回頭看，也許過於強調系統與規則反而產生了類似流行病式蔓延效果。有時候，很難分辨什麼是真正需要處理的疾病，什麼只是因為標準變動才多出來的新名字——至於答案嘛，大概沒有誰能保證完全正確。

Flexner那時候和他的夥伴們，好像總覺得醫療體系只要靠著「科學」兩個字打底就妥當了。他們的想法大致是：你把一個人抓來，查查身體裡有什麼地方不對，然後針對那個「異常」下手，也許病就能解決掉。科學嘛，在他們看來既不像天氣一樣變化無常，也不會因人而異，好像數據擺在那裡就是鐵板釘釘。但他們忽略了一點——這些所謂的「科學事實」，其實比想像中容易變動。

這些年看下來，臨床試驗也沒少見有人一開始設計時心裡就有答案，彷彿只是走流程。有時候腦袋裡頭的偏見會讓我們誤判什麼才重要。某些治療方法被吹得神乎其技，風險卻又被淡化成好像可有可無。話說回來，「異常」本身誰來定義？這還不是說改就改？卡在幾個大型組織手上，不管是美國心臟協會還是哪家衛生機構，他們要怎麼畫線、怎樣選取報告標準，有時候外行人很難完全看清楚。大家都仰賴那些他們挑出來的醫學研究當作衡量正常與否的依據，可是其實，那些研究到底能有多少信度，大概也只能說端看設計者用心到什麼程度吧。不過說到底，他們講話還是挺管用的啦。

S先生幾乎每天都會翻翻《華盛頓郵報》，有時候大事小事他都會記在心上。那年頭，大概是二○一八年吧，他突然跑來找Andy聊聊前陣子新聞裡說的血壓標準。有篇頭版，說本來被認為還好的收縮壓，一下子就降成現在的標準，反正從以前講起，原本大家覺得將近一百四十這個數字還算正常，可突然就變成要追求一百二十。這個消息好像一夜之間讓好幾千萬人都被歸到高血壓那邊去了。

這種大膽調整，好像跟某個SPRINT研究計畫脫不了關係，那份研究結果指出，只要年紀比較大的族群把血壓壓低一些，中風或心臟病的機率會降低不少——有些地方甚至寫到能減少約三成以上，而且死亡發生率也可能下降很多。但其實怎麼定義「正常」血壓，每家醫院、每份報告好像都不太一樣，那時候國內外媒體吵得沸沸揚揚，說是一場危機，其實一般人也搞不清楚。

S先生自己動手，把自己的血壓數值和他媽媽的狀況全都畫成圖表。他六十多歲，他母親已經九十出頭了，都算是SPRINT裡面講的「高齡」。只是聽說那份研究並沒有特別包含像他媽這樣年紀更長的人，所以參考價值多少也有限吧。他把那些線圖遞給Andy看：「我們兩個人的數字，大多時候離那個新標準差滿多的啦。」尤其是他媽媽，有時候早晚量起來波動特別明顯，看起來有點亂。

然後S先生又補一句，「我們是不是該吃更多藥？我過幾週還要去看心臟科醫師，但如果現在不趕快把這些數字拉下來，是不是隨時都有可能中風？」話題轉了一圈，又繞回對未來的不確定——到底該怎麼做，也沒人敢保證結果一定如預期。

工程師S先生一向很重視那些數字，可能跟他做事的方式有點關係。他會把自己的資料和媽媽的數據都放到表格裡，畫成圖表，說那很重要。這種重視數字的態度，有時候讓人覺得，好像每個人的健康都可以用幾個簡單的數字來決定。但現實好像沒那麼直線。

有些醫生和媒體根據某一份報告就宣稱，現在大家都陷入了什麼「高血壓流行」之類的新常態，要馬上嚴格治療。可是這樣只看一組數據真的對嗎？畢竟不同的人身體狀況不太一樣，有的人本來就需要比別人稍高或稍低的數值才比較適合。而且治療帶來的影響，其實不只是把某個指標拉回範圍而已，有時候還會對整體健康產生其他變化。

SPRINT那份研究，大概找了幾千名選過、條件比較一致的人參加，他們都有滿嚴重的心臟毛病，不太像S先生母子那種情況。研究結果說，如果血壓在一百四十多以上，就再加一種藥，把壓力降到大約一百二十以下，看起來效果是變好了一些。有提到，好像心肌梗塞發生機率降低了將近三成，死亡率也下降到差不多剩下六成左右。不過，這些相對百分比聽起來很大，但實際上到底受益的是哪群人？

後來仔細去看，好像整體裡面只有約莫千分之一的人在積極治療後沒發生中風或心臟病；另外，大概還有兩個人能因此活得久一點，可是他們究竟延長了多少壽命，其實也沒寫清楚。甚至連為什麼壽命拉長，是不是因為血壓變低、還是那些新加進去的藥物本身對原本嚴重心臟問題又有些特殊效用——這些其實也說不上來。

所以最後回頭看那些漂亮的圖表跟平均值，雖然有參考價值，但要怎麼拿捏每個人的差異，到底要不要照著某份報告盲目調整，那就未必那麼直接了。

SPRINT這個研究，其實說是要評估積極降壓帶來的不良結果，但現實中有些事情好像沒被仔細看過。譬如說，像血壓太低導致的暈眩、無力、跌倒，還有那種一整天昏沉或搞不清楚狀況的老人家，在診間常常會遇到。不知道是不是年紀大的人特別明顯。像Mrs. S，她的情形就挺典型——血壓總是忽高忽低，這種波動在她那個年齡也算常見吧。有幾次心臟科醫師把她的血壓往下壓得比較多，也許是因為家人催促，結果她那幾天都待在床上不太願意動，看起來很迷糊，有時候甚至分不清時間地點。雖然儀器上顯示數字挺漂亮，可整個人卻好像更糟了。

另外，聽說降得太快或太低還會引發一些其他問題。有些在SPRINT裡面也有被記錄，但大部分討論這份報告的人，好像沒怎麼提過這些副作用。例如治療組裡，有少數人——大概就是每一小群人裡頭就有人——出現了蠻嚴重的腎臟問題，而且這才經過沒多久。而且住院的情形也不是沒有，因為血壓過低而必須送醫觀察治療的比例，大約也是十個裡頭就會碰上一兩位左右吧。不過這些現象在新聞或者宣傳裡通常都沒什麼聲音，有時候讓人覺得那些令人驚豔的成效，其實背後藏著一些不方便說明的小插曲。

有時候，像Mrs. S這樣的情況好像也挺常見。她原本腎臟功能就有點下降，後來又換了新的降壓藥，結果狀況看起來反而更糟了些。其實在年紀比較大的族群裡，被貼上慢性腎臟病第三期這種標籤的人數，大概可以說超過七成以上，不知從什麼時候開始，只要檢查的標準一改，大伙兒幾乎都變成「腎臟病患者」了。奇怪的是，真正因為這個診斷而需要洗腎、或是真的出現嚴重不適的，好像很難遇到。大多數人生活照舊，也沒聽誰特別提起這個所謂的慢性病。

但一旦被告知自己有個什麼「疾病」，心裡總是會有那麼一點擔憂。Mrs. S開始相信自己身體真的出了問題，於是Mr. S陪著她去看了一位腎臟專科醫師。記得每次回診都要抽不少血，化驗報告堆得比信件還高，有時還會安排個影像檢查什麼的。其實，她之前的狀態一直很穩定——差不多維持在同樣的水平。不過不知道是不是換藥之後沒多久，那數值突然又往上跳了一些。

搞不好只是某段時間內身體的小波動，或者也許只是新藥帶來的一點微妙影響？當然，也不是每次異常都是大事，有些變化，其實過段時間就會恢復。不過，不管怎麼說，一旦被冠上一個病名，好像整件事情就變得重要起來，但細想之下，也未必真如想像中那麼危急就是了。

「這藥是不是該停了？」有一次，Andy開口和她兒子討論。「媽媽的血壓降得好低，化驗也感覺更糟，好像整個人都不舒服。」她兒子卻搖搖頭，「腎臟那邊的醫師看法有點不同耶。醫生反而想讓媽媽的血壓再低一點，她還常常追蹤各種數據，看起來挺仔細。」

做檢查這件事情，其實大家都會。但要怎麼解釋那些結果，每個人的說法又差了一點。大概在七十多年前，有位加拿大醫生Osler，他就老愛講：「照顧病人比盯著數字或研究重要。」如果換成Osler那種想法，也許根本沒辦法下定論說，所有人的血壓應該在哪條線以下才算正常。

現在回頭想，有些醫生很重視儀器上的那些報告，可是過去不少前輩其實更關心床邊的人到底怎麼樣。有時候標準值只是參考，而且每個人的情況多少有些不同。這話題聊著聊著，好像總是轉回到：光看數據是不夠的，不同專科看的角度也沒那麼一致。所以到底哪一派比較對呢？好像也很難一下就說清楚。

每個人其實都挺不一樣，有些人的血壓天生就比別人高一點或低一點，什麼才算「正常」，好像也不是那麼絕對。有的人說，要看醫師懂不懂得判斷自己病人的情況，畢竟數字只是參考。可惜啊，S太太的醫生大概比較在意怎麼讓檢查表上的數值看起來漂亮吧，所以後來他堅持要再加一種降壓藥。結果事情發展很快，她沒多久就摔了一跤，手腕還因此骨折了。

她兒子事後倒是很平靜地提到：「純粹是碰巧啦，她就是腳滑了一下。」但說來也奇怪，好像有不少研究曾經觀察過，如果把血壓壓得特別低，有時候反而對身體沒那麼好。印象中，退伍軍人相關的某項大型調查裡面，好像發現腎臟本來就有問題的人，如果吃太多降壓藥，狀況會變糟，而且死亡率甚至比一般想像中還高一些。不過這類資訊有時候沒有那麼容易被注意到，那陣子大家都在討論高血壓怎麼突然變成需要緊急處理的大事，好像沒多少人仔細去看背後這些細節。

其實也許根本沒有所謂標準答案，每個人的身體、年紀、生活都差滿多的，也有人認為最好還是根據個別情況慢慢調整，比單純追著數字跑要妥當些吧。不過這種說法常常淹沒在人們對「正常」範圍的焦慮裡頭，有時真難講誰的做法比較適合誰。

有那麼一項研究，大概是在SPRINT之後發表的，不過大家好像沒太注意。裡頭提到，如果對沒有嚴重心臟毛病的人下手太重，積極去壓低血壓，反而可能讓死亡率提高。像Mrs. S和她兒子這種狀況就屬於這一類吧。不過說實話，那篇論文後來也沒什麼人在討論。

Osler以前常提醒醫師，不能只盯著那些數字看，一個人不是只有血壓而已——還有好多細節要顧。Mrs. S其實在血壓偏高時感覺比較舒服，有時候或許是身體自己想辦法，把壓力拉高，好讓血液能穿過那些變窄的小動脈。如果硬是把她的血壓降得太低，搞不好反倒危險，她自己的器官可能會受不了。

事實上，她的血壓上下起伏滿明顯，一分鐘跟下一分鐘都不一定一樣，所以到底該怎麼抓出一個「標準值」？很難說啊。但她兒子還有那幾位專科醫師，好像就不管這些複雜性。他們看到指引怎麼寫，就決定要把事情「修正」過來。畢竟現在大家都說，高血壓快成了一種流行病了。有點像，只要看到指標超標，就覺得非解決不可。至於那些細緻的情況，他們似乎也沒特別放在心上……